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左心聲學造影診斷二尖瓣血性囊腫1例

2019-4-3 作者:何俊 何亞峰 吳洋   來源:臨床超聲醫學雜志 我要評論0
Tags: 左心  聲學造影  二尖瓣  血性  囊腫  

患者男,32歲,心臟雜音17年。現間斷胸痛氣短1年,胸痛呈絞痛樣,持續約15min,休息后可好轉,后頻繁發作暈厥不適,每年發作3次,近來頻發夜間陣發性呼吸困難。體格檢查:體溫36.6℃,脈搏60次/min,呼吸18次/min,血壓110/67mmHg(1mmHg=0.133kPa)。心界向左下擴大,心尖部可聞及Ⅲ/6級收縮期吹風樣雜音。
 
經胸超聲心動圖檢查:二尖瓣前瓣探及一大小約4.6 cm×2.6 cm囊性團塊,呈花瓣形(圖1),邊界清晰,形態規則,內部為無回聲區,囊壁回聲似連續完整,其一側連于二尖瓣前瓣尖,另一側似與二尖瓣外側組乳頭肌相連,與乳頭肌連接處寬約0.9 cm;CDFI示其內未見明顯血流信號。左心聲學造影檢查:囊性團塊內未見造影劑回聲充盈(圖2),且隨心動周期擺動,收縮期凸向左室流出道,致左室流出道相對狹窄,血流明顯加速,峰值速度4.9m/s,壓差98mmHg。原左室流出道通暢,內徑約2.8 cm。二尖瓣開放尚可,開口徑2.0 cm,收縮期瓣葉關閉不良,其左房側可見重度反流信號。超聲診斷:二尖瓣前瓣瓣下腱索與乳頭肌間囊腫;左室流出道相對狹窄;二尖瓣重度關閉不全。


 圖1 心尖三腔心切面觀
 

圖2 左心聲學造影心尖非標準切面觀
 
全麻中低溫體外循環下手術。術中經食管超聲心動圖顯示:囊性團塊附著于二尖瓣前瓣尖(A2區及A3區)與二尖瓣外側組乳頭肌之間,囊壁連續完整,其內為無回聲區;CDFI示其內未見血流信號(圖3)。二尖瓣后瓣及內側組乳頭肌未見異常回聲附著,余同經胸超聲。術中所見:經房間隔切口顯露二尖瓣,左室內腫塊大小約6.0 cm×5.0 cm×2.0 cm,囊性,色灰白,侵犯前瓣A2及A3區乳頭肌、瓣葉及腱索(圖4)。
 
圖3 經食管超聲心動圖左室長軸切面觀
 
圖4 手術切除的二尖瓣囊性腫物及二尖瓣瓣葉組織
 
切除二尖瓣前瓣瓣葉,完整剝離囊性腫瘤,切除侵襲的乳頭肌及腱索,完整摘除瘤體;行二尖瓣機械瓣置換術。術中經食管超聲心動圖顯示人工瓣機能正常,左室流出道未見狹窄。術后組織病理學檢查:腫物切開后可見褐色血栓樣物質,可與腫物外壁完全分離。鏡檢顯示左室腫物內血栓樣物質鏡下為均勻紅染的網狀物質,其內未見細胞,腫物外壁與二尖瓣相延續,其主要結構為膠原纖維和成纖維細胞,外壁內襯單層扁平上皮,局部可見單核炎性細胞浸潤。病理診斷:二尖瓣血性囊腫。
 
討論:
 
心內血性囊腫是一種罕見的先天性異常,于1844年由Elsasser首次對其進行了描述。多見于2個月內的嬰兒,2歲以后少見。國內外少有成年患者報道。其形成原因考慮為瓣膜形成過程中血流沖擊瓣膜表面的裂隙內陷,后期裂隙未愈合形成。囊腫通常是孤立的,多見于二尖瓣瓣葉兩側或后瓣葉、前乳頭肌、二尖瓣瓣環、三尖瓣、肺動脈瓣,但最多見于二尖瓣前葉。
 
二尖瓣血性囊腫的診斷主要依賴超聲,但經胸超聲心動圖不能清晰顯示時可行左心聲學造影檢查或經食管超聲心動圖檢查。本病例囊腫較大,經胸超聲心動圖顯示其內部為無回聲區,且囊腫活動度較大,形態改變明顯,彩色多普勒不能明確其內部是否有血流、是否與心腔相通,與二尖瓣附瓣鑒別困難。左心聲學造影可清晰顯示囊腫形態結構,為一孤立充盈缺損區,其與外側組乳頭肌相連,形態隨心動周期改變明顯,且其內部無造影劑回聲充盈提示內部無血供且與心腔無交通,排除二尖瓣附瓣診斷。
 
術后病理證實囊腫內部為血栓樣物質,其內未見細胞,且囊腫外壁完整,故彩色多普勒顯示其內未見明顯血流信號;左心聲學造影示其內也未見明顯造影劑回聲充盈。治療方案主要根據囊腫大小、位置及患者臨床癥狀決定是否干預,無癥狀患兒定期復查即可。本例患者囊腫較大,累及二尖瓣、乳頭肌及腱索,活動度較大,引起左室流出道梗阻及二尖瓣關閉不良;患者出現臨床癥狀,須行手術治療,且二尖瓣受累嚴重,無法行瓣膜修復術,故行二尖瓣置換術。患者術后恢復順利,1周后出院。
 
原始出處:

何俊,何亞峰,吳洋,馬小靜.左心聲學造影診斷二尖瓣血性囊腫1例[J].臨床超聲醫學雜志,2018(09):613+628.



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